Aanvraagformulier

Vul het formulier volledig, naar waarheid en met de kennis die u nu heeft in om aan te melden als klant bij de Voedselbank.
Raadpleeg de toekenningscriteria om te kijken of uw aanvraag voldoet aan onze voorwaarden. Zorg dat u uw inkomsten en uitgaven en de vereiste documenten digitaal beschikbaar heeft, voor u het aanvraagformulier gaat invullen. Een overzicht van de aan te leveren documenten, vindt u op de laatste pagina van de Toekenningscriteria. Lees de toelichting () als u niet zeker weet wat in te vullen. Komt u er niet uit? Neem contact met de administratie op.

Stap 1 van 5

Eerste aanvraag voor dit huishouden?(*)

Nee

Aanvraag voor verlenging?(*)

Nee

Doet u de aanvraag met hulp van een verwijzer of andere instantie? (*)

Nee

Gegevens aanvragende instantie

De aanvragende instantie dient een professionele en als zodanig geregistreerde hulpverleningsorganisatie te zijn. U kunt denken aan een bewindvoerder of andere hulpverlener of financieel begeleider.

Organisatie(*)

Voornaam of voorletters contactpersoon (*)

Achternaam contactpersoon(*)

Telefoonnummer contactpersoon(*)

E-mailadres contactpersoon(*)

Zijn er nog andere betrokken hulpverleners?(*)

Nee

Gegevens overige hulpverlenende instantie

Organisatie andere hulpverlener(*)

Voornaam of voorletters hulpverlener(*)

Achternaam hulpverlener(*)

Telefoonnummer hulpverlener(*)

E-mailadres hulpverlener(*)

Gegevens aanvrager

Vul hieronder de persoonlijke gegevens in.

Aanhef(*)

Voornaam of voorletters(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam(*)

Geboortedatum(*)

Burgerlijke staat(*)

Straatnaam(*)

Huisnummer(*)

Postcode(*)

Plaatsnaam(*)

Telefoonnummer(*)

E-mailadres(*)

Gegevens huisgenoten

Vul de gegevens van alle overige leden van het huishouden in.

Heeft u een partner?(*)

Nee

Aanhef partner(*)

Voornaam partner(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam partner(*)

Geboortedatum partner(*)

Aantal kinderen tot en met 17 jaar in huishouden

Ongeldige invoer

M/V kind 1(*)

Voornaam kind 1(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 1(*)

Geboortedatum kind 1(*)

Woonstatus kind 1(*)

Relatie kind 1(*)

M/V kind 2(*)

Voornaam kind 2(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 2(*)

Geboortedatum kind 2(*)

Woonstatus kind 2(*)

Relatie kind 2(*)

M/V kind 3(*)

Voornaam kind 3(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 3(*)

Geboortedatum kind 3(*)

Woonstatus kind 3(*)

Relatie kind 3(*)

M/V kind 4(*)

Voornaam kind 4(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 4(*)

Geboortedatum kind 4(*)

Woonstatus kind 4(*)

Relatie kind 4(*)

M/V kind 5(*)

Voornaam kind 5(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 5(*)

Geboortedatum kind 5(*)

Woonstatus kind 5(*)

Relatie kind 5(*)

M/V kind 6(*)

Voornaam kind 6(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 6(*)

Geboortedatum kind 6(*)

Woonstatus kind 6(*)

Relatie kind 6(*)

M/V kind 7(*)

Voornaam kind 7(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 7(*)

Geboortedatum kind 7(*)

Woonstatus kind 7(*)

Relatie kind 7(*)

M/V kind 8(*)

Voornaam kind 8(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 8(*)

Geboortedatum kind 8(*)

Woonstatus kind 8(*)

Relatie kind 8(*)

M/V kind 9(*)

Voornaam kind 9(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam kind 9(*)

Geboortedatum kind 9(*)

Woonstatus kind 9(*)

Relatie kind 9(*)

Aantal kinderen vanaf 18 jaar en overige volwassenen in huishouden

Ongeldige invoer

Aanhef volwassene 1(*)

Voornaam volwassene 1(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 1(*)

Geboortedatum volwassene 1(*)

Relatie tot aanvrager 1(*)

Inkomen volwassene 1(*)

Aanhef volwassene 2(*)

Voornaam volwassene 2(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 2(*)

Geboortedatum volwassene 2(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 2(*)

Inkomen volwassene 2(*)

Aanhef volwassene 3(*)

Voornaam volwassene 3(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 3(*)

Geboortedatum volwassene 3(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 3(*)

Inkomen volwassene 3(*)

Aanhef volwassene 4(*)

Voornaam volwassene 4(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 4(*)

Geboortedatum volwassene 4(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 4(*)

Inkomen volwassene 4(*)

Aanhef volwassene 5(*)

Voornaam volwassene 5(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 5(*)

Geboortedatum volwassene 5(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 5(*)

Inkomen volwassene 5(*)

Aanhef volwassene 6(*)

Voornaam volwassene 6(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 6(*)

Geboortedatum volwassene 6(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 6(*)

Inkomen volwassene 6(*)

Aanhef volwassene 7(*)

Voornaam volwassene 7(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 7(*)

Geboortedatum volwassene 7(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 7(*)

Inkomen volwassene 7(*)

Aanhef volwassene 8(*)

Voornaam volwassene 8(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 8(*)

Geboortedatum volwassene 8(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 8(*)

Inkomen volwassene 8(*)

Aanhef volwassene 9(*)

Voornaam volwassene 9(*)

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam volwassene 9(*)

Geboortedatum volwassene 9(*)

Relatie tot aanvrager volwassene 9(*)

Inkomen volwassene 9(*)

Is er sprake van bewindvoering?(*)

Nee

Leefgeld(*)

Periode leefgeld(*)

Documenten uploaden (*)

Inkomsten per maand

U kunt deze stap overslaan.

Klik op Volgende om door te gaan...

Netto loon/uitkering enz.

Naam werkgever / uitkeringsinstantie

Netto loon/uitkering van partner

Naam werkgever / uitkeringsinstantie

Pensioen

Alimentatie

(Voorlopige) teruggaaf Belastingdienst

Hypotheekrente aftrek

Huurtoeslag

Zorgtoeslag

Kindgebonden budget

Kinderopvangtoeslag

Bijzondere bijstand bewindvoering

Kostgeld verdienende volwassenen

Saldo spaarrekening(en)

U kunt deze stap overslaan.

Klik op Volgende om door te gaan...

Uitgaven per maand - vaste lasten

Huur / hypotheek

Kosten VVE

Energie

Water

Gemeentelijke belastingen

Waterschapsbelastingen

Ongeldige invoer

Kosten kinderopvang

Alimentatie

Kosten bewindvoering

Aflossing schulden (maandbedrag)

Ongeldige invoer

Specificatie schulden

Ongeldige invoer

Uitgaven per maand - verzekeringen

Premie zorgverzekering aanvrager

Premie zorgverzekering partner

Verzekering vervoersmiddelen

Inboedel- / woonverzekering

WA verzekering

Uitvaartverzekering

Rechtsbijstandverzekering

Dierenartsverzekering

Levensverzekering

Uitgaven per maand - overige persoonlijke en huishoudelijke uitgaven

Niet vergoede zorgkosten

Kosten huisdieren (m.u.v. voeding)

Bijdrage CAK / WMO

Huishoudelijke en persoonlijke uitgaven
aanvrager

Huishoudelijke en persoonlijke uitgaven
partner

Ongeldige invoer

Huishoudelijke en persoonlijke uitgaven
kinderen en 18+ zonder inkomen

Kosten sociale participatie
aanvrager

Kosten sociale participatie
partner

Ongeldige invoer

Kosten sociale participatie
inwonende 18+ zonder inkomen

Ongeldige invoer

Kleding aanvrager

Kleding partner en inwonende 18+ zonder inkomen

Ongeldige invoer

Kleine reparaties / inboedel

Documenten uploaden (*)

Totale inkomsten

Ongeldige invoer

Totale uitgaven

Ongeldige invoer

Besteedbaar inkomen leefgeld

Ongeldige invoer

Besteedbaar inkomen leefgeld per week

Besteedbaar inkomen leefgeld per maand

Toelichting

Ongeldige invoer

Ik ga akkoord met verwerking van mijn gegevens, zoals omschreven in het Privacybeleid. Als deze aanvraag voor iemand anders wordt gedaan, is deze persoon op de hoogte van de verwerking van zijn/haar gegevens en daarmee akkoord.

Cliënt gaat akkoord met het doorgeven van gegevens (Naam, adres, postcode, namen kinderen, geboortedatum en/of leeftijd) voor:

Kerken in actie (verspreid kerstpakketten)(*)

Nee

Stichting Jarige Job (verjaardagspakket voor kinderen tussen 0 en 18 jaar)(*)

Nee

Sinterklaasacties (diverse instanties die kinderen een cadeau schenken)(*)

Nee